ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛОКАЛЬНЫХ ФОРМ РАКА (АДЕНОКАРЦИНОМЫ) ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Рак предстательной железы является большой социальной и медицинской проблемой. Он является самым частым злокачественным новообразованием, встречающимся у мужчин в США, занимает второе место в списке смертей от рака и составляет 29% среди всех диагностированных новообразований. Известно, что 10% мужчин имеют или будут иметь клинически значимый рак предстательной железы (РПЖ) при жизни и 3% умрут от этого заболевания.
Диагностика и лечение пациентов с раком предстательной железы является одним из центральных вопросов практикующих урологов. Внедрение методики определения уровня сывороточного простатического специфического антигена (ПСА) революционизировало подход к диагностике и лечению раком предстательной железы. Однако обнаружение повышенного уровня ПСА лишь первый шаг в диагностике рака простаты. Основным диагностическим инструментом является биопсия предстательной железы (ПЖ), призванная подтвердить диагноз и определить степень распространённости процесса. Последнее обстоятельство позволяет выбрать целесообразный и доступный метод лечения для пациента.
Техника мультифокальной трансректальной биопсии под ультразвуковым наведением в настоящее время является “золотым стандартом” в диагностике карциномы предстательной железы.
Более 80% всех опухолей предстательной железы сопровождаются повышением уровня ПСА, что зачастую служит основанием для направления пациента на биопсию простаты.
Процедура выполняется без анестезии, так как сопряжена с незначительной болезненностью лишь при введении ректального УЗ-датчика. При выполнении 6-точечной биопсии у пациентов с нормальными данными пальцевого ректального исследования (ПРИ), но повышенным уровнем ПСА (>10 нг/мл), опухоль предстательной железы выявляется в 29-35%.
Иногда при биопсии простаты выявляется простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН). ПИН является предраковым состоянием и имеет две степени (высокую и низкую), в отличие от предшествующей классификации, включавшей три степени (низкая соответствует ПИН 1, а высокая – ПИН 2 и 3). Идентификация ПИН при игольчатой биопсии предполагает повторную биопсию через 3-6 месяцев вследствие высокой вероятности развития рака предстательной железы.
В последние годы диагноз опухоль предстательной железы встречается и у относительно молодых пациентов. В четвёртой декаде жизни у мужчин, погибших от различных причин в 27% обнаруживается рак предстательной железы при аутопсии. В пятой декаде эта пропорция достигает 34%.
Пациенты с растущим уровнем ПСА и предварительной негативной биопсией предстательной железы, представляют лечебную дилемму. Часто это является основанием для повторной биопсии.
Показаниями для повторной биопсии являются:
· Присутствие ПИН высокой степени, выявленной в предшествующем биопсийном материале;
· Атипическая ацинарная пролиферация;
· Продолжающийся рост уровня ПСА после негативной МБ;
· Патологические находки при ПРИ и ТРУЗИ;
· Необходимость определения объёма поражения после аспирационной или другого варианта немультифокальной биопсии;
Пальпируемые изменения при повышении уровня ПСА у пациентов после лучевой терапии.
В течение 10 лет урологи свидетельствуют об увеличении частоты рака предстательной железы и возрастающих возможностях различных способов лечения пациентов. В настоящее время пациент и его врач должны выбирать между хирургическим лечением, различными формами лучевой терапии, криоаблации, андрогенной блокады, просто наблюдением и комбинацией этих методов.
Сравнение методов лечения у пациентов с Т1-Т2 карциномой простаты (Adolfsson et al.1993)
наблюдение
радиотерапия
РПЭ
Средний возраст
71
66
62
Низкодифференцированные опухоли (%)
7,2
14
16,6
Метастазирование (после 10 лет) (%)
25
29
12,6
Смерть пациентов от рака простаты (после 10 лет) (%)
16,8
38,3
7
Радикальная простатэктомия (РПЭ) обеспечивает наилучшие результаты выживаемости пациентов и является основной стратегией в лечении локализованной аденокарциномы ПЖ (Т1-Т2)
Лечение локально распространенного рака стадии Т3, остается противоречивым. Используемыми вариантами являются радикальная простатэктомия, радиотерапия, гормональное лечение и выжидательная стратегия ("Wait and see"). Для пожилых пациентов наблюдение и радиационная терапия целесообразны, а хирургия – чрезмерна. Так как возраст является основным фактором в выборе РПЭ, он существенно влияет на процесс выбора метода лечения. Ожидаемая продолжительность жизни более 10-15 лет может быть у 40-50-60 летних мужчин или здоровых мужчин 70-75 лет. Хирургия является лучшим выбором, т.к. лучевая терапия не обеспечивает такого длительного безрецидивного выживания. В большинстве серий только 10% мужчин имеет неопределяемый уровень ПСА через 10 лет после наружной лучевой терапии. И хотя новые достижения в лучевой терапии могут улучшить эти результаты, они же могут быть причастны и к большему негативному эффекту (осложнениям, плохой переносимости и т.д.).
Что можно рекомендовать пациенту с раком предстательной железы в питании?
Основываясь на экспериментах, следует рекомендовать превентивную диету лицам с семейным раком простаты, расовой предрасположенностью. Кроме того, эти рекомендации полезны для людей с опухолью простаты как дополнительные к стандартной терапии.
1. Диета с низким содержанием жира (не более 20% от всех калорий). Исследования показывают, что жир в красном мясе более значим, чем общий жир.
2. Витамин E: клинические и экспериментальные данные показывают, что введение витамина E ингибирует рост рака предстательной железы.
У людей (исследования из Финляндии), получающих менее 50мг/день витаминаit E, вероятность возникновения опухоли предстательной железы была более 30%. Оптимальная доза неизвестна, однако рекомендуемая для пациентов с опухолью простаты составляет 800IU.
3. Соевый белок. Соя составляет большую часть азиатской кухни и способна ингибировать рост многих опухолей. Добавление ежедневно 20-40 мг соевого порошка в пищу кажется целесообразным.
4. Другие добавки, такие как ликопен и селениум. Известно, что лица, употребляющие томаты и их продукты, особенно печёные имеют низкую частоту рака простаты. Однако эти данные не подтверждены в лабораториях. Примерно столько же и тоже самое известно и о селениуме.
Очевидно из вышесказанного, что эти вещества могут быть полезны в превентивной стратегии в отношении рака предстательной железы и могут использоваться как дополнение к лучевой и химиотерапии, хирургии. В настоящее время, наряду с обычными назначениями, хорошим врачебным тоном являются различные рекомендации по поводу питания.
